Misstanke om matförgiftning

Vi behöver följande uppgifter:

Lokal och anmälare
- Restaurangens/butikens namn/adress:
- Anmälarens namn (du får vara anonym) och telefonnummer:

Misstänkt måltid
- Datum och klockslag när du åt rätten:
- Antal personer som åt:
- Antal som blev sjuka:
- Beskriv måltiden, namn på rätten, ingredienser:
- Vad drack du?
- Var det någon som inte blev sjuk, vad åt de i så fall?
- Vad misstänker du orsakade matförgiftningen?

Sjukdomsförlopp
- Datum för insjuknande:
- Klockslag för insjuknande:
- Symtom (illamående, kräkning, diarré, buksmärta, huvudvärk eller feber):
- Hur länge var du sjuk?
- Eventuell diagnos (om du haft kontakt med läkare):
- Har du någon allergi mot vissa livsmedel, i så fall vilken?
- Vad åt du inom 48 timmar före du blev sjuk?